福岡県 八女 ( やめ ) 市の公立八女総合病院（吉田博院長）は２７日、危篤状態の男性患者２人に酸素と間違って二酸化炭素を吸入させるミスがあったと発表した。
その後、２人は死亡したが、同病院は「吸入はわずかな時間で、直接の死因となった可能性は低い」としている。
同病院によると、２４日午前３時５０分ごろ、麻酔医と看護師２人が、危篤状態となった末期の大腸がんの入院患者（７０歳代）をストレッチャーで約２０メートル先の手術台に運ぶ際、酸素ボンベが空になっているのに気づいた。看護師の１人が誤って二酸化炭素のボンベを持ち出し、吸入器につないだ。
二酸化炭素と酸素のボンベは緑色と黒色になっているが、看護師はボンベに同じメーカー名のタグが付いていたため、間違えたらしい。吸入時間は数十秒〜数分間とみられ、患者は約３０分後、手術前に死亡した。
さらに、２４日午後６時ごろ、急性硬膜下 血腫 ( けっしゅ ) で救急搬送された患者（８０歳代）を手術室に運ぶ際なども、同じボンベで吸入させた。この患者は翌２５日午前８時ごろ死亡した。
看護師長が２５日朝、二酸化炭素のボンベがあるのを見つけ、間違いに気付いた。取り違えた看護師は「緊急手術を前に焦りで余裕がなくなり、ボンベの色や文字を確認しなかった。連日の手術で疲れていた」と説明しているという。
吉田院長は２７日夕、記者会見し、「単純な人為的ミスで、患者や遺族には申し訳ない」と陳謝した。
医療技術が発達し、複雑な手順が要求される医療現場になればなるほど
単純なミスが増えるようになってきていると感じるのは私だけでしょうか？
